学历

生源地

身份证号码

联系电话1

电子邮箱

联系电话2

家庭地址

个人银行账户

开户行

毕业生困难类型

（只勾选一类）

贵州籍：□①国家助学贷款（贷款合同号：）

□②脱贫家庭（原建档立卡）□③父母双方（单方）或本人残疾

□④城镇零就业家庭□⑤城乡居民最低生活保障

□⑥享受特困救助□⑦孤儿（或事实无人抚养儿童）

外省籍：□⑧国家助学贷款（贷款合同号：）

□⑨城乡居民最低生活保障

本人承诺

本人承诺申报情况属实，如有虚假，由本人承担相应责任。

申请人（签字）： 年 月 日

所在学校意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　盖章

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

备注：1.申请表序号由学校统一填写且与附件4申请表序号保持一致。

2.银行账户（卡号）必须以毕业生本人姓名开户，原则上填写社会保障卡银行账户，请仔细核对填写正确的个人银行账户信息。

3.为避免特殊情况联系不上毕业生，请在联系电话2填写（父、母）监护人或亲属、朋友电话。